糖尿病網膜症
糖尿病網膜症
糖尿病網膜症の疫学
糖尿病が強く疑われる人は740万人、糖尿病の可能性を否定できない人は880万人存在します。両者を併せると日本人の8人に1人が糖尿病の可能性があることになります。その中で眼の合併症である糖尿病網膜症の頻度は約40%とされ、中途失明原因の第一位です。しかし、現在では糖尿病網膜症によって失明する人は減少してきています。それは、糖尿病治療が進歩しただけでなく、糖尿病網膜症のメカニズムが明らかとなって、適切な時期に適切な治療を行うケースが増えてきて、失明に至ることなく糖尿病網膜症の進行を食い止められるケースが増えてきたからです
糖尿病網膜症のメカニズム
糖尿病網膜症のメカニズムを簡単に説明すると、まず目の構造をカメラに例えると水晶体が凸レンズ、虹彩が絞りに相当し、目の奥にある網膜がカメラのフィルムに相当し大切な役割を果たします。網膜には細い血管が張り巡らされてます。糖尿病は「血管病」と言われており糖尿病で高血糖の状態が続くと全身の血管が傷み、腎臓や細い毛細血管が張り巡らされている網膜の血管が脆くなり目の中で色々な合併症を引き起こします
糖尿病網膜症の病期
単純網膜症
網膜症の初期で自覚症状はないのが一般的です
毛細血管瘤
網膜の毛細血管が障害され、毛細血管に小さな血管のコブができます
点状・斑状出血
血管の壁から血液が滲み出して点状・斑状出血が生じます
硬性白斑
血液中の血漿成分が滲み出してできる硬性白斑などが出現します
増殖前網膜症
軟性白斑
一部の網膜血管が詰まり網膜の一部に血液が流れていない網膜虚血の状態になります。血液の流れが悪い部分の細胞が変化して生じます
硬性白斑
血管から血液中の血漿成分が滲み出て漏れ出たタンパク質や脂質が網膜に沈着する量が増えます
黄斑浮腫
毛細血管瘤や傷んだ網膜毛細血管から血液中の水分が漏れて網膜がむくんだ状態になると、視力が低下する場合があります
増殖網膜症
新生血管
網膜が虚血に陥ると、何とか機能を保とうと虚血網膜に不完全な網膜新生血管が生じます
硝子体出血
網膜新生血管は脆くて破れて出血しやすい不完全な血管なので網膜出血を生じ、眼球内にまで硝子体出血をおこします
網膜剥離
新生血管やその周りの増殖膜が網膜を引っ張りあげ網膜剥離を生じます
糖尿病網膜症の検査
眼底検査
双眼倒像眼底鏡や前置レンズと細隙灯顕微鏡などを用いて、眼底の評価をします。
蛍光眼底造影検査
腕の静脈から色素（フルオレセイン）を注入しながら、眼底カメラで網膜血管の連続造影写真をとります。毛細血管瘤や傷害された網膜血管、黄斑浮腫、虚血に陥った網膜、新生血管などが造影剤で明らかになり、治療方針を決めるのに大変重要な情報が得られます。しかし、造影剤を使うため医師が必要と判断した場合に行います
OCT(光干渉断層計)検査
眼底を三次元的に画像で解析できる検査で、眼底に弱い赤外線を当て、反射して戻ってきた波を解析して、網膜の断層を描出する装置です。数十秒で検査ができ造影剤も使用しないので患者さんにとって負担の少ない検査です。特に黄斑浮腫の経過観察において有益な情報をもたらしてくれます。
糖尿病網膜症の治療
糖尿病網膜症の治療には内科的治療と眼科的治療が必要になります。内科的には血糖コントロールが、眼科的には網膜光凝固、黄斑浮腫に対する薬物治療、硝子体出血などに対する硝子体手術があります
内科的治療
血糖コントロール
血糖値が安定して下がっていることが網膜症の進行予防に大切です。単純網膜症の段階であれば血糖コントロールが良好ですと眼底所見は自然に軽快していきます
眼科的治療
網膜光凝固(レーザー治療)
新生血管とは、血液の流れが悪くなった時に、酸素と栄養を補うために急いで作られた新しい血管です。虚血に陥った網膜から新生血管が生じることを防ぐために、レーザー光凝固術を行います。虚血網膜にレーザーを打つことによって新生血管を作る反応を抑えることができます。よってレーザー光凝固術は網膜に虚血のある段階、増殖前網膜症と増殖網膜症で行う治療です。外来通院で、４回に分けて行うことが一般的です。１回の治療は、約15分程度です。早期であればあるほど有効で時機を逃すと予防効果が低下します。この治療は視力が良くなるわけではありませんが、網膜症の進行を予防するために大変有効です。糖尿病網膜症によって失明するかどうかに大きく関わる新生血管を作る反応を抑える治療です
方法ですが、点眼麻酔をして瞳孔が開いてから行います。眩しいとは感じますが、痛みは強くありません
黄斑浮腫への薬物治療
糖尿病黄斑浮腫に対しては抗VEGF（血管内皮細胞増殖因子）薬やステロイド薬を注射する治療です。黄斑浮腫は単純網膜症の段階でもおこることがあります。視力低下の原因となります
硝子体手術
増殖網膜症の段階となると、硝子体手術と呼ばれる手術を行います。硝子体内の出血を取り除いたり、出血の原因となる新生血管を処置したり、剥がれた網膜を元に戻すことが、手術の目的となります(薬物治療に反応しない糖尿病黄斑浮腫に対しても硝子体手術が行われることもあります)。この段階では視力や視野などの現状維持がその目標となります。
